Pago del seguro por una lesión militar

Qué sucede

El pago del seguro por una lesión militar no depende de la buena voluntad de la aseguradora: el cuadro de lesiones y el método de cálculo están fijados por reglamento. La disputa casi siempre se reduce a dos cosas: cómo consta el nexo causal en los documentos y bajo qué apartado del cuadro se clasificó su diagnóstico.

La historia habitual: la lesión se considera «leve» cuando el expediente médico muestra algo mucho más grave, o solo se cuenta una de varias lesiones. A veces la aseguradora dice que la unidad nunca envió los papeles, y el expediente se atasca entre dos organizaciones.

Un caso aparte es la negativa alegando que la lesión se sufrió «no en el cumplimiento de las funciones». Aquí todo depende de la redacción del dictamen de la junta médica y del expediente de la investigación interna, no de cartas a la aseguradora.

Qué dice la ley

• El seguro estatal obligatorio de la vida y la salud de los militares da derecho a un pago por una lesión sufrida durante el servicio; la aseguradora no tiene discrecionalidad para decidir otra cosa.
• El pago se apoya en el dictamen de la junta médica militar de que la lesión guarda nexo causal con el servicio, junto con los documentos de la unidad sobre el hecho.
• El monto depende de si la lesión se incluye en el grupo grave o en el leve conforme al cuadro aprobado. Cada diagnóstico se contrasta por separado con el cuadro.
• El pago del seguro conforme a la Ley n.º 52-FZ no sustituye al pago único conforme al decreto presidencial n.º 98 ni a la prestación conforme a la Ley n.º 306-FZ: son derechos distintos y uno no excluye al otro.
• A una reclamación contra la aseguradora se aplica el plazo general de prescripción de tres años, pero los documentos deben reunirse de inmediato: los historiales médicos en las unidades y hospitales no se conservan indefinidamente.
• La aseguradora responde con intereses de demora por el pago tardío, y los reclamamos junto con la suma principal.

Qué hacemos

• Contrastamos sus documentos médicos con el cuadro de lesiones aprobado y determinamos a qué grupo tiene derecho.
• Solicitamos a la unidad y al hospital los documentos que la aseguradora considera faltantes y los enviamos nosotros mismos.
• Preparamos una reclamación formal a la aseguradora con un cálculo y una lista de discrepancias, dejando constancia de la disputa antes de acudir al tribunal.
• De ser necesario, impugnamos el dictamen de la junta médica o gestionamos un nuevo examen.
• Llevamos el caso ante el tribunal y, cuando se discute el diagnóstico, solicitamos un peritaje médico forense.
• Reclamamos los intereses de demora por el retraso y damos seguimiento al pago hasta la transferencia.

Qué necesitamos de usted

• El dictamen de la junta médica y el certificado sobre el nexo causal, si ya se expidió.
• El informe de alta hospitalaria, su cartilla médica, imágenes e informes de exámenes.
• El certificado sobre las circunstancias de la lesión y el expediente de la investigación interna.
• Su correspondencia con la aseguradora: solicitud, negativa y cualquier cálculo que le hayan enviado.
• Extractos de órdenes de servicio y de órdenes que le asignaron misiones.
• Datos bancarios y su documento de identidad.